Ambulanter und qualifizierter Entzug

Der ambulante Entzug stellt bei strengen Einschlusskriterien eine gute Alternative zum stationären Setting dar. Da es sich dabei aber nach wie vor um eine Massnahme mit hohem Risiko und erheblicher Letalität handeln kann, sollten bestimmte Indikationskriterien und diagnostische Empfehlungen unbedingt eingehalten werden. Ambulante Entgiftungen sollten nur durchgeführt werden, wenn von ärztlicher Seite genügend Zeitreserven und Flexibilität gewährleistet sind. Das Entzugsgeschehen ist nach der ersten Woche bei weitem nicht abgeschlossen, das Rückfallrisiko sehr hoch und die engmaschige, qualifizierte Weiterbetreuung der Betroffenen deshalb dringend notwendig.

Voraussetzungen für den ambulanten Entzug:

  • Fähigkeit zur aktiven Mitarbeit
  • Bereitschaft zur Einhaltung des Therapieplans
  • Ordentlicher Allgemeinzustand
  • Stabiles und stützendes soziales Umfeld, ev. mit Bezugsperson, die in die Behandlung mit einbezogen werden kann.

Kontraindikationen für den ambulanten Entzug:

  • Zu erwartendes schweres Entzugssyndrom (z.B. anamnestisch bekannter Krampfanfall und/oder Delir)
  • Akute körperliche Erkrankung, v.a. wenn sie mit dem Risiko von Elektrolytentgleisungen verbunden ist (speziell bei schwerem Erbrechen)
  • Bereits vorliegende schwere Entzugssymptome, ev. mit prädeliranten Symptomen
  • Begleitmedikation mit krampfschwellensenkenden Medikamenten
  • Suizidalität (kann im Entzug dramatisch zunehmen)
  • Schwere kognitive Defizite
  • Schwangerschaft

Zur Risikoeinschätzung kann man die in der Praxis bewährte Lars-Skala benutzen. (Lübecker Alkoholentzugs-Risiko-Skala)

Voraussetzungen und Rahmenbedingungen auf Seiten des Arztes

  • Ausreichend Zeitreserven (die es der Hausärztin, dem Hausarzt in seltenen Fällen erlauben würden, die Patientin oder den Patienten in der ersten Woche bei Bedarf auch bis zu täglich zu sehen)
  • Entweder die Möglichkeit zu Hausbesuchen (falls sich der Allgemeinzustand der Patientin, des Patienten so verschlechtert, dass dieser nicht mehr die Praxis aufsuchen wird) oder besser eine trilaterale Absprache für eine Hospitalisation bei Komplikationen
  • In Absprache mit der Patient/dem Patienten wenn möglich Kontakt der Hausärztin/des Hausarztes zu einer verlässlichen Bezugsperson (die minimale Motivation bezüglich Medikation und Konsultationsterminen und minimale Überwachung v.a. nachts übernehmen könnte)
  • Die Möglichkeit von Atemluftkontrollen sollte gegeben sein, wo nötig in Zusammenarbeit mit einer regionalen Alkohol-Fachberatungsstelle
  • Das geplante Prozedere sollte wenn möglich schriftlich festgehalten werden und die Patientin/der Patient sollte sich mit Unterschrift zur Einhaltung der Vereinbarungen bereit erklären
  • Es bewährt sich, mit dem Alkoholentzug zu Wochenbeginn anzufangen (Vermeidung von Notfalleinsätzen am Wochenende).

Die Möglichkeit, therapeutische Gespräche zu führen, wäre wünschenswert (Informationsaustausch zwischen Ärztin/Arzt und Patientin/Patient, Motivation der Patientin/des Patienten zur Einleitung weiterführender Massnahmen), beispielsweise nach den Grundprinzipien des Motivational Interviewing (Konfrontations-Verzicht, Zuversichts-Förderung, einvernehmliche Therapieziel-Vereinbarung).

Wegen des hohen Zeitaufwandes, der den Rahmen der hausärztlichen Praxis oft sprengt, aber auch wegen der hohen Bedeutung der Motivationsarbeit, die durch spezielle Kenntnisse erleichtert wird, und wegen der häufig multidisziplinären Fragestellung ist es erleichternd, wenn mit Fachberatungs- (Alkoholberatungs-)stellen entsprechende Kooperationen vereinbart werden, beispielsweise zur Übernahme von Teilaufgaben wie Motivationsarbeit oder sozialarbeiterische Betreuung.

Anfangsdiagnostik

  • Hinreichende Anamneseerhebung für Indikationsstellung und Ausschluss der Kontraindikationen
  • Körperliche Untersuchung zum Ausschluss komplizierender somatischer oder psychischer Erkrankungen einschliesslich RR und Gewicht
  • Labor: BB (Hb, Leukozyten, Thrombozyten, MCV), Quick, Kreatinin, Na, K, Cl, Glucose, Transaminasen, Gamma-GT, Amylase, evtl. CDT Hyaluronat (als Fibrose-Marker)
  • EKG bei Verdacht auf kardiologische Symptomatik
  • Drogenscreening kann bei Verdacht helfen, Erfolgsaussichten und Entzugssymptomatik abzuschätzen
  • (Standardisierte Alkoholismusdiagnostik - z.B. Münchner Alkoholismus-Test MALT. Zur Risikoeinschätzung des ambulanten Entzugs z.B.LARS-Skala. Zum Rating der Entzugserscheinungen z.B. AES-Skala - kann bei vorhandenen Ressourcen hilfreich sein, beide Skalen auf PDF >>hier)

Verlaufskontrolle (im Abstand von 3-4 Tagen, bei Bedarf in seltenen Fällen auch täglich)

  • Klinisches Rating der Entzugserscheinungen zur Anpassung einer ev. Medikation (ev. LARS)
  • Atemluftkontrolle (motivational und zur Überprüfung der Indikation der Intervention)
  • Verlaufskontrolle (nach einer Woche)
  • Klinisches Rating der Entzugserscheinungen, zu diesem Zeitpunkt i.d.R. ohne Medikation
  • Atemluftkontrolle
  • Ggf. Labor-Kontrolle risikobezogener pathologischer Werte der Anfangsdiagnostik. Bei Zweifel an der Abstinenz der Patientin/des Patienten: ETG (Ethylglucuronid, Alkoholmetabolit im Urin, soll 12-50 Stunden nach Alkoholkonsum positiv sein).

Mittelfristige Verlaufskontrolle (i.d.R. nach ca.1 Monat)

  • Transaminasen, Gamma-GT, CDT, MCV.

Allgemeine Risiken nach einem ambulanten Entzug

  • Wegen der abklingenden Entzugserscheinungen kann die Einsicht in die weitere Behandlungsnotwendigkeit abnehmen.
  • Entzugssymptome wie Schlafstörungen und Befindlichkeitsschwankungen bestehen weit über die Entgiftungsphase hinaus, sind oft belastend und führen ohne weitere therapeutische Hilfe ebenfalls zu einem erheblichen Rückfallrisiko.
  • Kognitive Beeinträchtigungen werden häufig erst nach einem Entzug offensichtlich und können den Entschluss zu einer längerfristigen Veränderung des Trinkverhaltens untergraben.
  • Eventuell vorliegende andere psychische Störungen treten erst oft unter Abstinenz in den Vordergrund und entfalten ihre Dynamik.

Medikation

Der medikamentösen Behandlung sind in der hausärztlichen Praxis engere Grenzen gesetzt als im stationären Rahmen (geringere Compliance, geringere Überwachungsmöglichkeiten, höheres Risiko für intermittierenden Alkoholkonsum, schwächeres Abgabemanagement).

Keine Pharmaka sind erforderlich bei milden Formen der Abhängigkeit, z.B. bei Patientinnen/Patienten, die keine Entzugssymptome schildern oder zeigen, weder trinken, um Entzugssymptome zu vermeiden, oder die weniger als 120 g Alkohol (Männer) bzw. 80 g (Frauen) pro Tag trinken. Den Patientinnen oder Patienten sollte mitgeteilt werden, dass sie sich ohne Medikation kurzzeitig ängstlich und nervös fühlen und für einige wenige Tage Schlafstörungen haben werden (SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) The Management of alcohol dependence in primary care. Draft 1.6/19.April 2002).

Bei Patientinnen/Patienten mit relevanten körperlichen Erkrankungen sollten Pharmaka allerdings auch bei milden bis moderaten Entzugssyndromen eingesetzt werden (Mayo-Smith MF, Cushman P, Hill AJ, Jara G, Kasser C, Kraus M, Nauts D, Saitz R, Smith JW, Sullivan J, Thiessen N (1997) Pharmacological Management of Alcohol withdrawal. A metaanalysis and evidence-based practice guideline. JAMA:1-25).

 


Wirkungsspektrum der im Alkoholentzug hauptsächlich eingesetzten Medikamente

 

Antiepilep-

tisch

Sedie-

rend

Atem-

depressiv

Antideli-

rant

Vegetativ

regulierend

Carbama-

zepin

Ja

(Ja)

Nein

Ja

Nein

Diazepam

Ja

Ja

Ja

(Ja)

Nein

Lorazepam

JA

Ja

Ja

(Ja)

Nein

Als Medikamente der ersten Wahl für den ambulanten Entzug gelten die Benzodiazepine. Bei Beeinträchtigung der Leberfunktion ist das Lorazepam dem Diazepam vorzuziehen. Übliche Anfangsdosierungen bei zu erwartender merklicher Entzugssymptomatik liegen bei maximal 4x5mg Diazepam oder 4x1mg Lorazepam, mit ausschleichendem Schema innerhalb 4(-6) Tagen. Trotz der grossen therapeutischen Breite sollte es im ambulanten Rahmen kaum notwendig werden, die vom Hersteller empfohlenen maximalen Tagesdosen zu überschreiten – bei so hohem Medikationsbedarf ist primär an eine Fortsetzung der Therapie im stationären Rahmen zu denken. Dem Abhängigkeitsrisiko der Benzodiazepine kann durch eine tägliche Dosisanpassung und ggf. Abgabe von Tagesportionen weitgehend begegnet werden. In einigen Fällen kann es durchaus auch angezeigt sein, dass die Patientin/der Patient die Dosierung bei vorgegebener Maximaldosierung selbständig und je nach Entzugserscheinungen selbständig bestimmt (gute Compliance, bekannte Vorgeschichte).

Carbamazepin findet (in unretardierter Form) ebenfalls als Entzugsmedikament Verwendung, wobei aber seine Wirksamkeit bei schweren Entzugssyndromen und beim Delir unzureichend sein kann. Positiv ist das fehlende Abhängigkeitspotential und der von Lebererkrankungen unabhängige Metabolismus. Negativ könnte eine Carbamazepin-induzierte Leukozytopenie auf (auch alkoholbedingt) infektionsgefährdete Patientinnenund Patienten wirken. Häufig Kombination mit Tiapridal.

Clomethiazol ist im ambulanten Einsatz obsolet[9] (therapeutische Breite, Nebenwirkungen - bronchiale Hypersekretion, d.h. absolute Kontraindikation bei Patienten mit COPD, Atemdepression additiv mit Alkohol, Abhängigkeitspotential) und sollte nicht mehr im ambulanten Entzug zum Einsatz kommen.

Alkoholabhängige Patientinnen und Patienten zeigen oft ein Vitamin-B-Defizit und gleichzeitig einen erhöhten Bedarf. Dies kann in der Entzugssituation zu dramatischen neurologischen Folgestörungen (Wernicke-Hirnschädigung, Korsakow-Psychose) führen. Deshalb ist eine hochdosierte Vitamin-B1/B6-Substitution in der Entzugssituation und Wochen darüber hinaus grundsätzlich zu empfehlen.

Quellenverweise
Gekürzte Fassung von: Meyer, T., Stohler, R. (2005), Der ambulante Alkoholentzug, Praxis 2005; 94: 1555-1560, Verlag Huber, Hogrefe AG, Bern

Miller WR, Rollnick, S. Motivierende Gesprächsführung. Freiburg: Lambertus; 1999.

Feuerlein W, Küfner H, Ringer Ch, Anthons K. Münchner Alkoholismustest MALT. Weinheim: Manual Beltz; 1979.

Wetterling T. Lübecker-Alkoholentzugs-Risiko-Skala (LARS). Lübeck: Medizinische Universität; 1994.

Wetterling T, Kanitz R, Besters B, Spei G. Skala zur Erfassung des Schweregrades eines Alkoholentzugssyndroms (AES-Scale) – Erste klinische Erfahrungen. Sucht (Sonderband 1) 1995: 41-3.

Wurst F-M. New and Upcoming Markers of Alcohol Consumption. Darmstadt: Steinkopf; 2001.

Scherle, T, Croissant, B, Heinz, A, Mann, K. Ambulante Alkoholentgiftung. Nervenarzt, 2003;74: 219-25.

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Soyka M. Die Alkoholkrankheit – Diagnostik und Therapie. Weinheim: Chapman & Hall; 1995.

Day E, Bentham P, Callaghan R, Kuruvilla T, George S. Thiamine for Wernicke-Korsakoff Syndrome in people at risk from alcohol abuse. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD004033